Дата актуализации:
Отдельная форма пациента. Согласие на данные обращения через сайт его не заменяет. В предоставленном тексте есть формулировки, требующие уточнения клиникой.
Самостоятельное согласие пациента на обработку персональных данных, выделенное из предоставленного клиникой файла. Текст сохранён, поля пациента и подписи пустые. Этот бланк относится к взаимодействию пациента с клиникой; согласие на данные обращения через сайт оформляется отдельно.
Файл является разделённой частью предоставленного бланка. Это ознакомительная публикация, документ не подписан. Данные пациента и подписи не добавлялись.
В исходнике ООО «ТДЦ №1» названо страховой медицинской организацией — эту формулировку необходимо уточнить. Одновременно указаны хранение 25 лет и бессрочное согласие; в самостоятельном бланке требуется проверить адрес оператора, реквизиты удостоверяющего личность документа, конкретные цели, действия, сроки и порядок отзыва. Отзыв согласия не означает автоматического уничтожения медицинских записей, которые организация обязана хранить на ином законном основании. Файл размещён как предоставленная форма, а не как юридически исправленная редакция.
Текст предоставленной формы: Согласие на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся_______________________________________________________, проживающий по адресу___________________________________________________, паспорт серия_______________- номер______________________, выдан_______________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «ТДЦ № 1» (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ООО ТДЦ № 1 и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной________________ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Подпись субъекта персональных данных ___________________