Дата актуализации:
Бланк относится к первичной медико-санитарной помощи и перечню №390н. Не заменяет специальные согласия на операции, анестезию и иные вмешательства.
Самостоятельное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, выделенное из предоставленного клиникой файла. Сохранены отсылки к приказу №1051н и перечню №390н. Поля пациента, представителя и медицинского работника не заполнены; подписи отсутствуют.
Файл является разделённой частью предоставленного бланка. Это ознакомительная публикация, документ не подписан. Данные пациента и подписи не добавлялись.
Перед подписанием медицинский работник даёт индивидуальные разъяснения о вмешательствах, рисках, альтернативах и последствиях. В исходной строке расшифровки подписи указан законный представитель; клинике следует уточнить оформление для случая, когда документ подписывает сам пациент. Скачивание или просмотр файла не фиксирует согласие пациента.
Текст предоставленной формы: Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. № 1051н
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
«___»___________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:____________________________________________________________________________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
«____» ____________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:__________________________________________________________________________________
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н, а именно:
опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза,; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций., неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, медицинский массаж, лечебная физкультура.
(далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Тольяттинский диагностический центр №1»
Медицинским работником______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)
________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника)
«___»_______2026_г.